Abstract Ovarian torsion is a rare surgical emergency, and its diagnosis is often challenging due to the nonspecific or intermittent nature of symptoms. Radiological evaluation is almost always necessary to reach the diagnosis, and to exclude other more common causes of acute pelvic and lower abdominal pain. Although pelvic ultrasound is usually the first-line imaging study, ovarian torsion may be first detected on cross-sectional imaging (CT or MRI) due to the growing use of these techniques, especially the use of CT in the emergency department. There are some specific imaging findings, such us the whirlpool sign (of the twisted ovarian vascular pedicle) associated with an ipsilateral adnexal mass or ovarian enlargement. However, clinical presentation and imaging findings may both be unspecific, in which case, the correct diagnosis may only arise from a high level of clinical suspicion and comprehension of the pathophysiology that underlies the different chronological stages of ovarian torsion.

Resumo A torção do ovário é uma emergência cirúrgica rara, geralmente de difícil diagnóstico atendendo à natureza inespecífica ou intermitente dos sintomas. A avaliação radiológica é quase sempre necessária para o seu diagnóstico e para exclusão de outras causas mais comuns de dor abdomino-pélvica aguda. Embora a ecografia pélvica seja geralmente o exame de primeira linha, a torção do ovário pode ser inicialmente detectada através da TC ou da RM, devido ao uso crescente destas técnicas, especialmente da TC em contexto de urgência. Existem alguns achados radiológicos específicos, tais como o whirlpool sign (resultante da torção do pedículo vascular do ovário) na presença de um tumor anexial ou de um aumento do ovário ipsilateral. No entanto, a apresentação clínica e os achados radiológicos podem ser ambos inespecíficos, e nesses casos, o diagnóstico correcto apenas pode ser sugerido através da correlação clínica e da compreensão da fisiopatologia subjacente aos diferentes estágios cronológicos da torção do ovário.

Resumo Mucoceles do apêndice são raras e podem ter uma apresentação clínica e imagiológica bastante variável, por vezes mimetizando patologia anexial. As causas subjacentes podem ser neoplásicas ou não neoplásicas. O aspecto de imagem típico de mucoceles do apêndice é o de uma estrutura de natureza cística com morfologia tubular. Esta estrutura deverá terminar “em fundo cego” e ser contígua com o ceco. Os radiologistas devem estar familiarizados com os pontos anatômicos de referência e com as diferentes características imagiológicas de mucoceles do apêndice, de modo a fornecer um adequado diagnóstico diferencial de uma lesão localizada no quadrante abdominal inferior direito. Para além disso, uma mucocele neoplásica pode sofrer ruptura, resultando em pseudomixoma peritoneal, o que altera drasticamente o prognóstico. Assim, o diagnóstico por imagem em tempo útil é crucial.

Abstract Mucoceles of the appendix are rare and can have quite variable imaging and clinical presentations, sometimes mimicking an adnexal mass. The underlying cause can be neoplastic or non-neoplastic. The typical imaging appearance of a mucocele of the appendix is that of a cystic structure with a tubular morphology. This structure is defined by having a blind-ending and being contiguous with the cecum. Radiologists should be familiar with key anatomical landmarks and with the various imaging features of mucoceles of the appendix, in order to provide a meaningful differential diagnosis of a lesion in the right lower abdominal quadrant. In addition, a neoplastic mucocele can rupture, resulting in pseudomyxoma peritonei, which will change the prognosis dramatically. Therefore, prompt diagnostic imaging is crucial.

Resumo Embora o envolvimento secundário do ligamento largo por tumores malignos abdominais e pélvicos seja comum, os tumores primários são raros. Os tumores do ligamento largo podem ser de natureza mesenquimal e mista, como o leiomioma, que é a neoplasia mais comum; tumores epiteliais do tipo mülleriano, constituindo um desafio diferenciá-los de outras massas anexiais; tumores únicos de origem mesonéfrica; e lesões tumor-like. A maioria das neoplasias nessa região, seja benigna ou maligna, geralmente apresenta-se com sintomas clínicos vagos, sendo frequentemente apenas descobertos durante exame ginecológico de rotina. A suspeita de tal localização e o conhecimento do potencial de lesões dessa região podem permitir o planejamento de intervenções cirúrgicas minimamente invasivas. Para ser considerado tumor do ligamento largo, este não deve de forma alguma estar relacionado com o útero, o ovário ou a trompa e, portanto, a abordagem radiológica do diagnóstico diferencial inclui excluir uma origem ovariana, uterina ou tubária, reconhecendo-os separadamente e refutando os sinais radiológicos apontando para essas origens. Este ensaio iconográfico revisa alguns dos achados radiológicos que podem sugerir tal localização e apresenta alguns dos possíveis diagnósticos diferenciais, por meio de casos ilustrativos confirmados.

Abstract Although secondary involvement of the broad ligament by malignant tumors arising elsewhere in the abdomen and pelvis is common, primary tumors in this location are rare. Tumors of the broad ligament can be of mesenchymal and mixed nature, such as leiomyoma, the most common neoplasm; epithelial tumors of Müllerian type, imposing a challenge to differentiate them from other adnexal masses; unique tumors from mesonephric origin; and tumor-like lesions. Most neoplasms in this region, whether benign or malignant, usually present clinically with vague symptoms and are often discovered during a routine gynecological examination. Suspicion of such location and knowledge of the potential range of lesions of this region may allow for planning minimally invasive surgical interventions. To be considered tumor from the broad ligament, it should not be connected with either the uterus or the ovary. Thus, the imaging approach to establish the differential diagnosis includes excluding an ovarian, uterine, or tubal origin by recognizing these separately and by rebutting imaging clues pointing to these origins. This pictorial essay reviews some of the imaging findings that may suggest such location and presents some of the possible differential diagnoses by means of illustrative confirmed cases.

Resumo A Leiomiomatose Peritoneal Disseminada (LPD) é uma doença rara que se caracteriza pela ocorrência de múltiplos leiomiomas disseminados pela cavidade peritoneal, ocorrendo mais comumente em mulheres em idade fértil. Apesar de ser tipicamente benigna, a LPD pode sofrer transformação maligna. Dado que a maioria dos casos são assintomáticos, estes tumores são geralmente diagnosticados de forma incidental. O diagnóstico diferencial inclui a carcinomatose peritoneal ou a neoplasia maligna intra- abdominal disseminada; embora o contexto clínico e radiológico possa apontar para uma das referidas entidades, o diagnóstico definitivo só pode ser obtido com exame anátomo- patológico. Os autores apresentam o caso de uma mulher com LPD incidentalmente descoberta no contexto de investigação de infertilidade. A paciente tinha sido submetida a miomectomia laparoscópica do ligamento largo há cinco anos, mas não havia história prévia de leiomiomas uterinos. Foi também realizada uma revisão das características clínicas, patológicas e radiológicas desta entidade.

Abstract Disseminated peritoneal leiomyomatosis (DPL) is a rare disease characterized by multiple leiomyomas disseminated throughout the peritoneal cavity, occurring most commonly in women of childbearing age. Although typically benign, DPL may degenerate into malignancy. As the majority are asymptomatic, these tumors are usually incidentally found incidentally. Differential diagnosis includes peritoneal carcinomatosis peritoneal or abdominal disseminated malignancy; the clinical and radiological context can help differentiate these entities, but only histopathological examination achieves the final diagnosis. The authors present a case of a woman with DPL found during infertility workup. She had undergone laparoscopic broad ligament myomectomy 5 years previously, but there was no prior history of uterine leiomyomas. A revision of the clinical, pathological and imaging features of this entity was also performed.

Resumo A origem de tumores pélvicos de grandes dimensões no sexo feminino pode ser difícil de determinar. Os órgãos ginecológicos são mais frequentemente envolvidos, mas outros órgãos e estruturas devem ser considerados. O primeiro passo deve ser identificar a anatomia normal de cada órgão e reconhecer as pregas e os recessos peritoneais. Os padrões de desvio devem ser também conhecidos, com vista a determinar a origem intra ou extra- peritoneal dos tumores. Depois destes passos iniciais, o radiologista deve atentar em sinais específicos de órgão, particularmente úteis em tumores originados no ovário, trompas e útero. Este artigo pretende rever os principais sinais radiológicos que permitem determinar a origem dos tumores pélvicos no sexo feminino e desenvolver um algoritmo racional na sua abordagem por tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM).

Abstract The origin of large female pelvic masses may be difficult to recognize. Gynaecological organs are more commonly involved, but all other organs and structures within the pelvis have to be considered in a rational imaging approach to female pelvic tumours. The first step is to identify the normal anatomy and recognize the peritoneal folds and recesses. The patterns of displacement should then be evaluated in order to determine if the tumour is intra or extra-peritoneal. After these initial steps, the radiologist should look for organ- specific signs that may be particularly useful tumours originated in the ovary, tubes and uterus. The authors aim to review the main radiological signs available for determining the origin of female pelvic masses and to develop a rational algorithm to identify the place of origin of undetermined tumours on computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI).

Resumo Objetivo: Determinar as características de imagem mais frequentes do pseudomixoma peritonial (PMP), bem como os subtipos histológicos dos tumores primários. Materiais e Métodos: Foram revisados 30 casos confirmados patologicamente de PMP em mulheres. Somente a tomografia computadorizada estava disponível. Todos os casos foram estudados de forma independente e retrospectiva por quatro radiologistas. Os autores relataram os achados de imagem mais frequentes, a localização predominante da doença primária e o padrão de crescimento. Os locais de recorrência mais comuns também foram analisados. Resultados: Os achados tomográficos mais frequentes foram nódulos peritoniais/omentais (incluindo “bolo omental”), seguidos por scalloping visceral e ascite não mucinosa. Os padrões de localização mais comuns do PMP também foram documentados. A grande maioria dos tumores primários foi de origem apendicular (63,3%), seguida de origem ovárica (16,6%) e indeterminada (16,6%). Houve um caso síncrono de tumor apendicular e ovário. A neoplasia mucinosa de baixo grau foi o subtipo histológico mais frequente, representando 84,2% dos tumores do apêndice e 40% dos tumores primários ovarianos. Conclusão: Embora o PMP continue sendo uma entidade relativamente rara, o radiologista deve estar ciente de seus possíveis achados de imagem, locais comuns e possíveis padrões de recorrência. A investigação do tumor primário também deve ser encorajada. Futuros estudos são necessários para prever o resultado cirúrgico da imagem pré-operatória e caracterizar os principais achados de recorrência radiológica.

Abstract Objective: To determine the most common imaging features of pseudomyxoma peritonei (PMP), as well as the histologic subtypes of the primary tumors. Materials and Methods: We reviewed 30 cases of women with pathologically confirmed PMP. Only computed tomography scans were available. All cases were retrospectively studied by four radiologists, working independently. We identified the most common imaging findings, the predominant primary site of the disease, and the growth pattern. The most common sites of recurrence were also analyzed. Results: The most common computed tomography finding was peritoneal/omental nodules (including “omental caking”), followed by visceral scalloping and non-mucinous ascites. The most common site of the primary tumor was the appendix (in 63.3%), followed by the ovaries (in 16.6%), and 16.6% of the tumors were of undetermined origin. There was one case of synchronous appendiceal and ovarian tumors. Low-grade mucinous neoplasm was the most common histologic subtype, accounting for 84.2% of the appendiceal tumors and 40% of the ovarian tumors. Conclusion: Although PMP is a relatively rare entity, radiologists must be aware of its possible imaging findings, common locations, and possible patterns of recurrence. The origin of the primary tumor should also be investigated. Future studies are needed in order to determine which preoperative imaging findings predict surgical outcomes and to characterize the main findings of radiological recurrence.

Resumo O carcinoma da vulva é um tumor incomum que afeta predominantemente mulheres em menopausa. Atualmente, não existe um teste de rastreio para o carcinoma da vulva, e a maioria dos casos é diagnosticada com o aparecimento de sintomas. O sistema de estadiamento mais frequentemente utilizado é o da International Federation of Gynecology and Obstetrics. O fator prognóstico mais importante é o estadiamento ganglionar. Neste trabalho foram efetuadas pesquisas na base de dados PubMed/Medline, considerando-se textos pertinentes em língua inglesa sobre carcinoma da vulva, com especial ênfase na avaliação radiológica. A ressonância magnética é útil para a avaliação local e ganglionar e pode ajudar no planejamento cirúrgico e/ou de radioterapia; a tomografia computadorizada ou a tomografia com emissão de pósitrons/tomografia computadorizada pode ser importante na apreciação ganglionar e na doença a distância; e a ultrassonografia é, por vezes, utilizada para orientar procedimentos de intervenção, como a biópsia. A radiologia é fundamental no estadiamento e planejamento do tratamento do carcinoma da vulva.

Abstract Vulvar carcinoma is an uncommon tumor that predominantly affects postmenopausal women. Currently, there is no screening procedure for vulvar carcinoma; in most cases, it is diagnosed only when symptoms appear. The most widely used staging system is that developed by the International Federation of Gynecology and Obstetrics. Lymph node status is the most important prognostic factor. We searched the PubMed/Medline database to identify relevant English-language articles on vulvar cancer, with a special focus on its imaging evaluation. Magnetic resonance imaging is useful for local and nodal staging, as well as facilitating the planning of surgical interventions and radiotherapy. Computed tomography or positron-emission tomography/computed tomography can play an important role in nodal and distant disease assessment, whereas ultrasound is often used for image-guided biopsies. Imaging is pivotal for staging and treatment planning in vulvar carcinoma.

Resumo Objetivo: Determinar o valor adicional da difusão (DWI) em ressonância magnética (RM) na avaliação pré-operatória da invasão miometrial do câncer do endométrio, em comparação com sequências T2 e com o estudo dinâmico após contraste paramagnético (dynamic contrast-enhanced - DCE). Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo incluindo 44 mulheres com câncer do endométrio que realizaram RM 1,5 T pré-operatória. Dois radiologistas desconhecendo a histopatologia final realizaram interpretação consensual sobre a profundidade de invasão miometrial e o estádio da doença considerando três conjuntos de sequências: T2, DCE+T2 e DWI+T2. Para cada conjunto foram calculadas acuidade, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. A acuidade diagnóstica foi comparada com ajuste do valor de p utilizando o procedimento Benjamini-Hochberg. Resultados: DWI+T2 apresentou melhor performance diagnóstica na avaliação da invasão miometrial e permitiu estadiar corretamente mais pacientes (41/44) do que DCE+T2 (34/44) e T2 (22/44). A superior acuidade diagnóstica da DWI+T2 foi estatisticamente significativa quando comparada com T2 (p < 0,05), mas não quando comparada com DCE+T2 (p > 0,05). Conclusão: A interpretação da DWI+T2 melhorou a acuidade diagnóstica da RM na avaliação pré-operatória da invasão miometrial do câncer de endométrio, o que poderá ser particularmente útil em pacientes com contraindicação para contraste paramagnético.

Abstract Objective: To evaluate the added value of diffusion-weighted imaging (DWI) in the preoperative assessment of myometrial invasion in endometrial cancer, in comparison with T2-weighted imaging (T2WI) and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI). Materials and Methods: This was a retrospective study involving 44 women with endometrial cancer who underwent preoperative 1.5 T MRI. Two radiologists, both of whom were blinded to the histopathology reports, performed a consensus interpretation of the depth of myometrial invasion and of the stage of the cancer, considering three sets of sequences: T2WI, DCE-MRI+T2WI, and DWI+T2WI. Accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value were calculated for each set. The accuracy was compared with p-value adjustment by the Benjamini-Hochberg procedure. Results: Among the 44 patients evaluated, DWI+T2WI demonstrated better diagnostic performance in assessing deep myometrial invasion and correctly staged more patients (n = 41) than did DCE-MRI+T2WI (n = 34) and T2WI (n = 22). The superior diagnostic accuracy of DWI+T2WI was statistically significant in comparison with T2WI (p < 0.05) but not in comparison with DCE-MRI+T2WI (p > 0.05). Conclusion: The addition of DWI apparently improves the diagnostic accuracy of MRI in the preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in endometrial cancer, which may be particularly helpful in patients for whom contrast agents are contraindicated.

Resumo Os recentes desenvolvimentos nas técnicas de ressonância magnética aumentaram o seu papel na avaliação da pelve em mulheres, incluindo o diagnóstico de lesões ovarianas. A imagem ponderada em difusão comprovou ter um valor diagnóstico indiscutível, fato particularmente importante na diferenciação entre tumores ovarianos benignos e malignos. Em geral, os últimos têm restrição na difusão, enquanto os primeiros não. As exceções incluem teratomas, endometriomas, cistos hemorrágicos, abcessos ovarianos, enfarte ovariano e alguns tumores benignos do estroma ovariano. Esta revisão tem como objetivo expor lesões ovarianas benignas com restrição na difusão, com especial enfoque nas pérolas e armadilhas da imagem ponderada em difusão.

Abstract Developments in magnetic resonance imaging have expanded its role in the assessment of the female pelvis, including the diagnosis of ovarian lesions. In this setting, diffusion-weighted imaging has proven its diagnostic value, which is particularly important in differentiating between benign and malignant ovarian tumors. In general, the latter show restricted diffusion, whereas the former do not. Exceptions include teratomas, endometriomas, hemorrhagic cysts, ovarian abscesses, ovarian infarction, and some benign stromal tumors. The aim of this review is to draw attention to benign ovarian lesions with restricted diffusion, with a special focus on diffusion-weighted imaging pearls and pitfalls.

Resumo Objetivo: Determinar se existe diferença substancial entre os relatórios de estudos de ressonância magnética realizados no exterior, comparativamente com os relatórios de segunda opinião elaborados por radiologistas subespecializados em oncologia ginecológica, em pacientes encaminhados a centro de referência terciária para estadiamento do câncer do endométrio. Materiais e Métodos: Foi efetuado estudo retrospectivo com comparação e análise dos respectivos relatórios, de 153 estudos de ressonância magnética submetidos para uma segunda interpretação num centro oncológico. Cada conjunto de relatórios foi categorizado como "concordante" ou "discordante", relativamente aos achados radiológicos referidos e ao diagnóstico final sugerido. A análise anatomopatológica foi utilizada para determinar o diagnóstico definitivo. Resultados: Foram identificadas discordâncias em 58/153 (37,9%) relatórios. As segundas interpretações: alteraram o estádio pré-operatório e motivaram uma potencial alteração da abordagem terapêutica em 38/153 (24,8%), forneceram informação diagnóstica mais precisa sem alterar o estádio pré-operatório em 8/153 (5,2%) e sugeriram diagnóstico de um câncer novo em 12/153 (7,8%). Quando foi possível obter um diagnóstico definitivo, encontrado em 41/58 casos (70,7%), o relatório de segunda opinião mostrou ser mais correto em 31 desses 41 estudos (75,6%). Conclusão: As discrepâncias entre relatórios realizados no exterior e reavaliados por radiologistas subespecializados são frequentes, motivando uma potencial alteração da abordagem terapêutica num número relevante de casos.

Abstract Objective: To determine whether there are substantive differences between the initial interpretations of magnetic resonance imaging (MRI) scans acquired at outside facilities and the second-opinion interpretations of radiologists specializing in gynecologic oncology at a tertiary cancer center, among patients referred for endometrial cancer staging. Materials and Methods: This was a retrospective, comparative analysis of 153 initial and second-opinion MRI reports for endometrial cancer staging officially submitted for review by radiologists specializing in gynecologic oncology. For each case, the relationship between the initial and second-opinion reports, regarding the suggested diagnosis and the clinically relevant MRI findings reported, was categorized as "agreement" or "disagreement". Histopathology was used in order to establish the definitive diagnosis. Results: Disagreement was found in 58 (37.9%) of the 153 cases. Second-opinion interpretations reported findings that affected the preoperative cancer staging and could have led to a change in treatment in 38 cases (24.8%); that did not affect the preoperative staging but provided information that was more accurate in 8 (5.2%); and that suggested a new cancer diagnosis in 12 (7.8%). In 37 cases (24.2%), there was a potential for changes in patient care. Among the 58 cases of disagreement, a definitive (histopathological) diagnosis was made in 41 (70.7%). In 31 (75.6%) of those 41 cases, the second-opinion report was more accurate than was the initial report. Conclusion: Discordant interpretations of MRI examinations, which can have a substantial effect on the clinical management of patients, appear to be common.

Resumo A imagem ponderada em difusão (IPD) é amplamente utilizada em protocolos de ressonância magnética (RM) da pelve feminina. Fornece informações funcionais e estruturais de tecidos biológicos sem uso de radiação ionizante ou de administração intravenosa de material de contraste. Hipersinal em IPD com hipossinal simultâneo em mapas de coeficiente de difusão aparente geralmente está associada a malignidade. No entanto, esse padrão também pode ser visto em muitas lesões benignas, um fato que deve ser reconhecido por radiologistas. É imprescindível fazer a correlação dos achados de IPD com os de sequências de RM convencionais (em T1 e T2) e daquelas com contraste para evitar possíveis armadilhas. O objetivo deste artigo de revisão é descrever as condições fisiológicas e patológicas benignas mais relevantes da pelve feminina que podem demonstrar restrição à difusão da água em IPD.

Abstract Diffusion-weighted imaging (DWI) is widely used in protocols for magnetic resonance imaging (MRI) of the female pelvis. It provides functional and structural information about biological tissues, without the use of ionizing radiation or intravenous administration of contrast medium. High signal intensity on DWI with simultaneous low signal intensity on apparent diffusion coefficient maps is usually associated with malignancy. However, that pattern can also be seen in many benign lesions, a fact that should be recognized by radiologists. Correlating DWI findings with those of conventional (T1- and T2-weighted) MRI sequences and those of contrast-enhanced MRI sequences is mandatory in order to avoid potential pitfalls. The aim of this review article is the description of the most relevant physiological and benign pathological conditions of the female pelvis that can show restricted diffusion on DWI.